DIABETE ET GROSSESSE

( Dr Guesmi A. – Gynécologie obstétrique – El jadida )

Concerne 4% des grossesses dans une population occidentale, et 10% dans les populations défavorisées .La prévalence est en augmentation.

Le pronostique s’est nettement améliore mais les risques persistent aussi bien pour la mère que pour le fœtus (mortalité fœtal 4-5%).

Cette amélioration est due a :

    La planification de la grossesse

    Au dépistage précoce du diabète

  a La concertation entre diabétologues, obstétriciens, pédiatres et diététiciens.

    Au tripied insuline, régime et exercice

Il existe 2 cas :

Ø Le diabète connu, antérieur a la grossesse

Ø Le diabète gestationnel

Diabète connu antérieur  à la grossesse

A .programmation de la grossesse :

  Il est souhaitable d’obtenir l’équilibre avant de débuter la grossesse (HBA1C<6.5%)

      Le plus souvent le diabète est insulinodépendant (type1)

      Parfois il s’agit d’un diabète de type 2, à traiter par insuline si possible avant la conception, sauf si le régime seul suffit.

      Prendre AC folique en pré concéptionnel : (5mg/j).

B .risques

      Maternels :

La grossesse présente des risques non négligeables pour la mère :

·          Risque oculaire : rétinopathie.

·         Risque rénal      : néphropathie.

·         Risque cardiovasculaire   : HTA, insuffisance coronnaire.

·         Risque de déséquilibre de diabète et de coma.

Et ce d’autant plus que la grossesse n’est pas programmée et n’est pas ou peu suivie

      Fœtales :

·         Les macrosomies : sont passé de 50% à 15% et sont source de morbidité et de mortalité néonatales.

·         Les malformations : environ 5-6% des cas et pouvant intéresser le système cardio vasculaire, le squelette et le système nerveux. Sont responsables de 50%   de la mortalité fœtale.

·         Fausses couches précoces :

·         Taux augmente chez les diabétiques ID mal équilibrées en rapport avec les malformations embryonnaires lethales.

      Morts fœtales in utero :

·         En rapport avec les accidents métaboliques maternels et avec les malformations embryonnaires .l’hypertrophie du septum inter ventriculaire  cardiaque fœtal est un facteur de risque des MFIU.

·         Sont aussi fréquentes en cas de RCIU associe, voir une pré éclampsie et/ou un hématome rétro placentaire.

      Morts néonatales :

·         Elle est passée de 22% a 4.4% une des causes est la prématurité favorisé par l’hydramnios.

·         Cause :

§  Prématurité

§  Souffrance fœtale per partum notamment en cas de dystocie des épaules (due à la macrosomie)

§  Le retard de maturation pulmonaire, ainsi que les désordres biochimiques néonataux

                 C .prise en charge aux 1°et 2° trimestres : 

Consultation mensuelle – obstétriciens et diabétologues (alternée tous les 15jours).

      Insulinothérapie optimale : en général  insuline rapide  3fois/j avant chaque repas, associée a une semi  lente matin et soir.

Objectif : glycémie a jeun  0.7-1g/l et post prandiale <1.20g/l.

      Bilan initial et surveillance :

·         Glycémie capillaire : au réveil, avant et après chaque repas

·         HBA1C tous les 2mois

·         TA, poids ,micro albuminurie

Prélèvement  vaginal avec recherche de vaginose bactérienne en début de grossesse.

·         Créatinémie  ECBU tous les mois

·         Fond d’œil au 3° et 8° mois

      Echographie :

·         Aux termes usuels (12-22 et 32SA)

·         Examen morphologique++  en raison du risque accru de malformation notamment si le diabète est mal équilibré au 1° trimestre.

·       Les doppler ne sont indispensables que s’il existe une néphropathie, une rétinopathie proliférante, une pathologie cardiovasculaire ou une HTA .Ils seront pratiquées a partir de 22SA

          D .Prise en charge du 3°trimestre :

      Les même éléments que le 1’et 2’ trimestre avec en plus

      Auto surveillance des mouvements actifs fœtaux.

      Rythme cardiaque fœtal :

·         32-34SA   2fois/semaine

·         34-36SA  3fois/semaine

·         Quotidien  à partir de 36SA.

            E .accouchement :

      Habituellement programme vers 38-39SA par déclenchement si  les conditions locales sont  favorables, sinon on peut attendre quelques jours  a condition que l’équilibre glycémique soit bon et qu’il n’existe pas de pathologie surajoutée.

      Une césarienne est proposée en cas de macrosomie fœtale .

      En cas de macrosomie modérée on peut s’aider d’une radiopelvimétrie pour décider du mode d’accouchement.

           F .dans le post partum :

      Diviser par 2 les doses d’insuline aussitôt après la délivrance.

      Allaitement recommandé

      Contact rapide avec diabétologue pour envisager le traitement ultérieur.