Le diabète du sujet âgé

Dr Kerfati Abdelhamid

Diabétologie – Endocrinologie

Maladies Nutritionnelles – Oujda

•  
•  
• Du fait du vieillissement de la population et de la prévalence croissante du diabète avec l’âge, le diabète du sujet âgé va devenir un problème de santé publique. Le sujet âgé doit être considéré dans son ensemble ; son traitement doit évaluer soigneusement le rapport bénéfice/risque en gardant pour objectif principal le confort du malade
• Chez les individus jeunes, la glycémie s’élève avec l’âge, dans des proportions très modérées
• La glycémie à jeun s’élève de 0.01 g/l par décennie au-delà de 30 ans
• La glycémie 1 heure après un repas ou une charge en glucose s’élève en moyenne de 0.10 g/l par décennie et au delà de 30 ans.
• L’évaluation du pourcentage d’hémoglobine glycosylée est plus discutée.

DIAGNOSTIC DU DIABETE

Chez le sujet âgé, les circonstances de découverte les plus fréquentes sont :

• un dosage systématique de la glycémie.
• des manifestations classiques, tel la soif, la polyurie, et l’asthénie ou des manifestations en rapport avec une complication de la maladie; neuropathie, rétinopathie, etc. …
• Une décompensation d’un diabète méconnu à l’occasion d’une infection, d’une corticothérapie ou d’une agression chirurgicale.
• . Le diagnostic chez le sujet âgé repose actuellement sur les mêmes critères diagnostiques que chez le sujet jeune :

2 VALEURS = 1.26g/l mesurées sur plasma veineux. – Glycémie quelque soit l’heure dépassant 2g/l ; vérifiée à 2 reprises.

-Si la glycémie à jeun est entre 1.10 g/l et  1.26g/l le sujet est dit “intolérant aux hydrates de carbones ”

LE TRAITEMENT DU DIABETE

Le traitement du diabète chez le sujet âgé fait appel comme chez les malades plus jeunes, aux mêmes moyens; la diététique, les médicaments, et l’activité physique. Les choix thérapeutiques chez le sujet âgé dépendent de la comparaison entre les bénéfices attendus (éviter le coma hyperosmolaire ) et les risques encourues hypoglycémie)

LA DIETETIQUE

La plupart des sujets âgés diabétiques ont un diabète de type 2; de poids normal. En pratique, chez le sujet âgé , diabétique ou non, le médecin est plus souvent confronté au problème de l’anorexie qu’à celui des excès alimentaires. Il faut : – respecter les goûts du malade – maintenir au moins 3 repas par jour – assurer un apport ( hydrique ) minimum ( 1,5 litre par jour)

- assurer un apport protéique minimum (1g/kg de poids/jour) – assurer un apport glucidique minimum ( 200 g par jour de glucides complexes …) – prévenir les carence en micronutriments

Il ne faut pas: - marginaliser le malade. – imposer un régime déssodé.. – interdire des glucides simples pendant les repas – préconiser des aliments dites “de régime”

LES MEDICAMENTS

- Les sulfamides – et les glinides - seuls les sulfamides dits de la seconde génération peuvent être utilisés chez le sujet âgé , on préférera les produits de demi-vie brèves et peu puissants pour diminuer le risque d’hypoglycémie.

 - Les biguanides – la metformine n’induit pas d’hypoglycémie et ne peut pas être prescrite si insuffisances rénale ou hépato cellulaire .

Les inhibiteurs des alpha glucosidases, freinant l’absorption digestive d’une partie des glucides, ainsi ils diminuent les augmentations brusques et toxiques des glycémies post prandiales.

Les inhibiteurs de la DPP4 – nouveaux produits dans le traitement du diabète.

Les insulino-sensibilisateurs – qui améliorent l’action de l’insuline sur les tissus cibles ( surtout le tissu adipeux), ainsi ils ont une action favorable sur l’insulinorésistance

- l’insulinothérapie est indiquée dans différentes situations:

1 -le sujet âgé est agressé par une infection , un acte chirurgical , un infarctus du myocarde, un accident vasculaire cérébral, une corticothérapie etc…

2 – Les glycémies sont élevées et une insulinothérapie intensive est nécessaire. -le diabète est découvert fortuitement et le malade ne peut pas bénificier d’un traitement oral ou 3 – 3 – l’insulinotherapie résulte de l’échec secondaire des antidiabétiques oraux.

4 -le diabète est de type 1 , éventualité rare, mais nécessite une insulinothérapie définitive, encore plus difficile à conduire en raison des difficultés d’éducation du malade.

Conclusion : c’est le médecin traitant qui connaît bien tout le dossier médical du diabétique, de son suivi et de son évolution, qui décide sur les protocoles et moyens thérapeutiques à suivre.

L ‘ACTIVITE PHYSIQUE

Elle a une place trop souvent réduite , elle doit être peu intense et prolongée . L’EDUCATION

Il est indispensable d’inculquer au malade diabétique un minimum de connaissances sur sa maladie, il faut que: – l’alimentation soit régulière – le carnet de traitement doit être tenu à jour, par le malade lui même ou par l’infirmière – il faut s’assurer de la bonne technique. d’injection de l’insuline. – le malade doit apprendre à reconnaître les symptômes des hypoglycémie. – les pieds doivent être l’objet des soins les plus attentifs. LA SURVEILLANCE

Le diabète réclame une auto surveillance quotidienne de la part du malade ou de son entourage , une surveillance mensuelle chez le médecin et chaque fois que son état de santé le nécessite. L’hémoglobine glycosylée est utile pour apprécier son état d’équilibre.

LES COMPLICATION DU DIABETE

-COMPLICATIONS METABOLIQUES : Elles sont représentées par les comas hypoglycémiques et hyperosmolaire.

* Coma hypoglycémique:

Insuline comme sulfamides peuvent en être responsables ,et peuvent laisser de lourdes séquelles neurologiques à type d’hémiplégie. La perte de connaissance brutale peut entraîner chute et fracture.

Ce risque hypoglycémique doit être la première préoccupation du médecin lors de l’instauration d’un traitement hypoglycémiant

* Coma hyperosmolaire:

Il s’agit d’une de déshydratation majeure., responsable à son tour de complications sévères.

* COMPLICATIONS DEGENERATIVES : Les complications microangiopathiques sont liées à l’importance et à l’ancienneté de l’hyperglycémie .

la neuropathie diabétique peut entraîner des hypotension orthostatique , des troubles de la sensibilité des membres inférieures , d’une baisse de l’acuité visuelle et d’infection urinaire secondaires à la neuropathie vésicale.

-         la cataracte et la glaucome sont souvent au premier plan des complications oculaires. La rétinopathie existe chez 25% des diabétiques âgé de 75 ans et plus. -la baisse de la fonction rénale résulte de l’association fréquente de plusieurs mécanismes différents: hypertension artérielle gluméruloscleéose diabétique, infection urinaire ascendantes et vieillissement.

LES INFECTIONS

Sont fréquentes chez le sujet agé diabétique , elles sont respiratoires, dentaires urinaires et cutanées . Les pieds méritent des soins particuliers.

LES COMPLICATIONS CARDIO – VASCULAIRES

Sont responsables à elles seules d’environ 3/4 de décès de malades diabétiques. Les atteintes des artères de gros et moyens calibre sont responsables d’infarctus du myocarde, d’accidents vasculaires cérébraux et d ‘artériopathie oblitérantes des membres inférieurs.